床旁检测设备在早期诊断糖尿病神经病变中的价值

摘要

02 DPN的POCDs进展

2.1 DPNCheck

手持式床旁检测设备DPNCheck主要检测腓肠神经动作电位幅度（sural nerve amplitude potential，SNAP）和腓肠神经传导速度（sural nerve conduction velocity，SNCV），可作为NCS的替代手段［5］。DPN病因学特征与长度有关，感觉神经的轴突损伤最早发生，随后是运动神经的损伤。而腓肠神经作为最长的感觉神经，能早期反映DPN病变。用DPNCheck设备代替传统的NCS检查，可使检测DPN更为便捷，适用于多种医疗场景。Kural等［6］进行了一项横断面研究，采用传统NCS和DPNCheck对168例2型糖尿病患者分别进行DPN诊断，结果提示两种诊断方式之间有良好的相关性（最高r值为0.77，P＜0.001），且以NCS作为诊断标准，DPNCheck的灵敏度可达95%，特异性为84%。Shibata等［7］在57例糖尿病患者中验证了DPNCheck重复性好，且与标准NCS有良好的一致性（对于神经传导速度r=0.773 4，对于神经动作电位幅度r=0.615 5）。

此外，Binns-Hall等［8］将DPNCheck加入一站式微血管筛查以评估早期诊断DPN的可行性，结果表明使用DPNCheck诊断DPN的患病率为51.5%，并且与评估小纤维神经病变的Sudoscan结合敏感性达到93.2%。这证实了在一站式微血管筛查中使用DPNCheck诊断DPN是可行的，并且联合大小纤维神经病变的评估是早期诊断DPN和识别DFU高风险人群的有效模型。

然而，DPNCheck检测仍然有一定的局限性，它主要检测大纤维神经病变，不能反映小纤维神经病变。此外，不同研究中DPNcheck设备检测出的SNCA和SNAP阈值不同导致了不同的灵敏度和特异度，这需要更多的研究去探讨最佳的阈值界限。

2.2 VibraTip

VibraTip是一种小巧轻便的POCDs设备，它包括一块电池、一个128 Hz振动电机、一个末端是圆形尖端的塑料外壳和一个开关。当操作者用拇指和食指挤压设备时，电机就会启动，促使圆形末端产生128 Hz的振动，主要用于测试患者足部(主要在趾)在接触圆形塑料末端时的振动觉［9］。与临床上常用的其他两种床旁检测设备10 g单丝和128 Hz音叉相比，VibraTip能产生更持久和更恒定的振动，提高了诊断的性能。Papanas等［10］使用NDS≥3和NDS≥6作为诊断DPN的标准，研究发现无论是NDS≥3还是NDS≥6，VibraTip都有较好的诊断效能（NDS≥3：灵敏度为91.3%，特异度为85.2%；NDS≥6：灵敏度为100%，特异度为95.2%）。该研究还发现，增加趾以外部位的测试与单纯趾测试相比并不会增加VibraTip的诊断效能。因此，当只需要检查趾时，VibraTip的检测变得更加简单与便捷。

VibraTip还可用于识别DFU患者的保护性感觉缺失。在一项研究中检验VibraTip在诊断保护性感觉丧失方面的性能，结果显示10 g单丝、128 Hz音叉和VibraTip在神经系统评估中的一致性较好且VibraTip可用作检测保护性感觉丧失的筛选工具［11］。另一项研究以生物传感器测量的振动感知阈值(vibration perception threshold，VPT)作为参考诊断标准，在75例DFU患者中证实VibraTip检测的异常结果总是与保护性感觉丧失相关［12］。

然而，该设备的成本效益尚不清楚，未来的研究应该进一步比较10 g单丝、128 Hz音叉和VibraTip 3种检测振动觉设备的诊断效能及组合使用的成本效益。

2.3 Neuropad

小纤维神经病变是指以Aδ和无髓C型纤维受损为特征的一类疾病，可引起感觉和自主神经功能障碍。由无髓鞘节后交感神经C纤维损伤引起的泌汗障碍是小纤维神经病变的一种早期表现。Neuropad是一种评估泌汗功能的便捷床旁设备，通过化学反应检测足底汗液的产生，其机制是含有蓝色无水二氯化钴的贴片，完全水合后颜色会从蓝色变为粉红色［13］。Neuropad贴在足底皮肤上10 min内是否完全变色可用于诊断DPN，多项横断面研究证明了其诊断效能具有高敏感性和中等特异性的特点。Hewitt等［14］综述了以NDS评分作为诊断标准，Neuropad诊断DPN的敏感性为89.4%，特异性为60.3%。Zografou等［15］的研究证实了相对于10 g单丝来说，Neuropad测试的灵敏度试验为95%，特异度为69%；而以VPT作为诊断标准，Neuropad诊断DPN的灵敏度为73%，特异度为81%。

Rodríguez-Sánchez等［16］对标准筛查工具10 g单丝和Neuropad进行了成本效益分析，发现与单独使用10 g单丝相比，使用两种筛选工具（Neuropad+10 g单丝）有更高的健康收益和更低的成本并且增加了0.044个质量调整生命年，是一种具有成本效益的策略和方案。Neuropad还可以用于识别高风险的DFU患者。Panagoulias等［17］的一项前瞻性研究对308例糖尿病患者进行6年的随访以评估Neuropad预测DFU的作用。随访发现55例患者发生了DFU，而Neuropad的异常增加了DFU的风险(HR为3.319,P=0.004)，且识别DFU患者的敏感性很高，达86%。

Neuropad易于使用并提供非主观结果，但可能其相对较差的特异性限制了其广泛应用。最近一项研究发现［18］，使用图像分析软件将颜色变化量化为百分比输出可定量评估Neuropad反应，并且与定性评估Neuropad相比，有着更大的诊断DPN曲线下面积。量化Neuropad的颜色变化能进一步弥补视觉观察色差的不足，提高测试的诊断能力。更多的研究应该致力于开发Neuropad的定量工具，以提高Neuropad的适用性。

2.4 Sudoscan

Sudoscan是另一种测定泌汗功能的POCDs，将手和足放在不锈钢电极片上，设备自动施加低压电流刺激，通过反向离子导入法测量汗液中氯离子的电流并将其结果量化报告为手和足的电化学皮肤电导(electrochemical skin conductance，ESC)［19］。它与Neuropad检测的不同在于它能量化泌汗功能并且包括了手部的测量。Sudoscan是FDA批准的POCDs，被提倡作为DPN的筛查工具［20］。操作Sudoscan不需要专业人员，且在3～5 min内可得到结果。在一项纳入523例2型糖尿病患者的横断面研究中［21］，将NDS作为DPN诊断标准，与VPT相比，Sudoscan对DPN的诊断更敏感，敏感性和特异性都为85%（ROC曲线下面积为0.88）。Gavan等［22］的研究表明Sudoscan测量结果与多伦多临床神经病评分，NDS和NSS等DPN评分系统结果相一致，且在无神经病变症状的患者中也存在ESC异常，提示Sudoscan是一种早期筛查DPN的可靠方法。

Sudoscan还可以根据内置的参数模型，将受试者的性别、年龄、身高、体质指数、糖化血红蛋白等基本参数和测得的ESC值进行计算，得到糖尿病心血管自主神经病变（diabetic cardiovascular autonomic neuropathy，DCAN）风险评分。Jin等［23］在180例中国2型糖尿病患者中对Sudoscan诊断DCAN的效能进行评估，结果表明，以4项心血管自主反射试验作为诊断标准，Sudoscan的敏感性为85.6%，特异性为76.1%（ROC图曲线下面积为0.859）。

但也有学者不支持将Sudoscan作为泌汗功能的主要评价方法，这主要是由于Sudoscan没有一致的标准异常阈值，其次是只有少量横断面研究说明了Sudoscan测量的泌汗功能与糖尿病足溃疡风险有关［24］，仍需要前瞻性大样本研究来评估Sudoscan是否可以预测足溃疡或截肢。